「不妊･不育とこころの相談室」予約票・質問票
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2006年 月 日
１．ご予約ですか？ご相談ですか？（必須）
A．予約 B．相談
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３．性別をお教えください．（必須）
A．男 B．女 C．その他
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４．お子さんはおられますか？（必須）
A．いる B．いない
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５．お住まいの都道府県，市町村をお教えください．（必須）
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６．相談室での相談をご希望の方は，ご希望の年月日と時刻をお教えください．
（開所時間は水曜日，金曜日の午後1時〜5時と,毎月第3木曜日のオープン日です．）
回答（ ）
７．ご相談の内容についてお教えください．（必須）
A．不妊症について B．不育症について
C．思春期の問題について D．月経について
E．性感染症について F．避妊について
G．性別の違和感について H．肥満・やせについて
I．その他
回答（ ）
８．ご相談の詳しい内容についてお教えください．
（相談室へ起こしの方は希望者のみ）
回答
９．メールまたは電話での連絡先をお教えください．（必須）
回答（ ）
１０．相談室のことはどこでお知りになりましたか？
A．インターネットで B．病院でパンフレットを見て
C．公共施設でパンフレットを見て D．病院で勧められて
E．新聞を見て F．テレビを見て
G．雑誌を見て H．県の広報誌を見て
I．友人や家族に勧められて J. 相談室の利用者に勧められて
K. その他
回答（ ）
相談室のご予約の場合は，返信のメールが届きますのでお待ちください．返信のメールがなかなか届かない場合は，開所時間中の電話でのご確認をお勧めします．
専用ダイヤル 086-235-6542
ご相談の場合は，内容によっては回答までにしばらくかかる場合があります．ご了承ください．
Faxをご利用の方は，この用紙をプリントアウトしご使用ください．
専用ダイヤル 086-235-6542
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